（NEDO様式12-1）
平成 年 月 日
新エネルギー･産業技術総合開発機構
理 事 長 殿
名 称：
代表者名： 印
上記の件について、下記の通り申し出ます。
記
1. 産業技術研究員の氏名及び従事する研究機関等の名称
2. 平成 年度における産業技術研究員の研究成果等
別紙1の通り
3. 産業技術研究員の雇用及び出向の継続希望の有無
別紙2の通り