（NEDO様式3）

平成　　年　　月　　日

新エネルギー･産業技術総合開発機構

理 事 長 　殿

　産業技術研究員　氏　名・印（署名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　印

1. 着任年月日　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

2. 着任した研究機関等の名称

　…………………………………………………………………………………………………………………

研究機関等の管理者等

機 関 名：

役 職 名：

氏 名： 　　　 印

受入機関の管理者等

機 関 名：

役 職 名：

氏 名： 　　　 印