（NEDO様式9-2）

平成　　年　　月　　日

新エネルギー･産業技術総合開発機構

フェロー・グループ担当 　殿

　職　名：産業技術研究員　　　　　　　

氏　名：　　　　　　　　　　　　　印

　

申 請 者 氏 名 (※)：　　　　　　　　　　　　　印／署名 (国 籍：　　　　　　　)

受 入 機 関 名：

プロジェクト名：

帰国予定年月日：平成　　年　　月　　日

出 国 空 港 名：

到 着 空 港 名：　　　　　　　　　　　　　国 名：

申請者連絡先

住 所：(〒　　-　　　　)

TEL：　　　　　　　　　　　FAX：

手続仲介者(※2)

氏 名：

研究機関名：

住 所：(〒　　-　　　　)

連 絡 先：

会計区分(※3)：

　

※１：外国人も姓、名の順に書き、フリガナをふること。
　　　氏名に漢字を使用する外国人は、漢字とローマ字両方の表記を書くこと。

※２：旅行代理店と産業技術研究員との間に入り、手続上の補助をして頂ける研究
　　　機関の方。

※３：NEDOにて記入。